卒中治疗与营养支持

中国营养保健网  2007-07-25 15:21:29  http://www.cnyybj.com

    与卒中发生及疾病进展相关的因素是多元化的。从卒中发生到转归的整个过程中,药物治疗所起的作用只占其中一个方面。卒中后大脑神经功能的恢复,以及患者回归社会的能力是建立在机体内环境正常、脏器功能健全的基础上的,这些都与患者的营养状态密切相关。在卒中单元内配备专门的营养师,为卒中患者提供合理的营养支持,可能是卒中单元内患者病死率降低、并发症减少,以及预后良好的因素之一。因此营养支持正在成为急性卒中综合治疗的一个重要的组成部分。

    卒中患者的营养现状

     卒中患者伴营养不良的比例较高,是卒中后感染等并发症发生的重要原因之一,也是影响卒中后患者神经功能、生活能力恢复以及回归社会能力的原因之一。有研究提示,急性卒中患者入院时已发生营养不良者的比例占16.3%,2周后达35% ,住院时间超过3周的患者中将近50%存在营养不良,尤其在严重卒中、吞咽障碍以及老年患者中营养不良更为多见。多数老年人卒中前就存在营养不良,卒中后又缺乏适当的营养供应,吞咽障碍却未获得恰当鼻饲是造成卒中后营养不良的重要原因。此外, 脑损伤后机体处于高分解状态,多种因素均可导致机体呈负氮平衡状态。脑干、下丘脑功能紊乱会影响神经内分泌和胃肠动力学的功能,并且损伤肠黏膜防御屏障,影响营养物质的摄入与吸收。

     国外有资料显示,卒中急性期吞咽障碍的比例为29%~65%,卒中后2~3周吞咽障碍的比例为47%。elmstahl等对38例伴有吞咽障碍的卒中病人研究发现,低蛋白血症的发生率高达72%。由此可见,吞咽障碍与机体营养障碍存在相关性。

    营养不良对卒中的影响

     有研究表明,营养不良与卒中的不良预后密切相关。它是导致卒中后病死率、残疾率和感染等并发症发生率升高,以及住院时间延长、治疗费用增加的因素之一。davis等报告,185例急性卒中患者中,入院时有30例已存在营养不良(16%),1个月后,发病前营养不良患者的病死率和不良临床转归率均显著高于营养状况正常的对照者(分别为30%对12%,p=0.02和80%对58%,p=0.01),提示营养不良可能增加卒中后1个月内预后不良的危险。gariballa认为,血清白蛋白浓度是唯一与卒中患者不良转归和死亡之间存在密切联系的因素,低蛋白血症(≤34 g/l)是卒中患者预后不良的重要预测指标。血清白蛋白水平正常的卒中患者不良预后的危险减小。dziedzic等在对863例急性缺血性卒中患者的研究中发现,甘油三酯(tg)<2.3 mmol/l的患者预后较差。严重卒中患者[斯堪的纳维亚卒中量表评分(sss)<25]中,tg>2.3 mmol/l者仅占8.9%,而轻中度卒中的患者(sss>25)中,tg>2.3 mmol/l者则占15.9%,二者比较差异有统计学意义(p<0.01)。因此,低水平tg与卒中的严重程度相关。food trial collaboration(包含三部分随机对照试验的协作研究项目)中,一项纳入2995例患者的前瞻性、多中心、队列研究的结果提示,营养不良组并发症的发生率(肺炎及其他感染、褥疮、胃肠道出血及其他并发症)显著高于营养正常组(p≤0.01)。logistic回归分析显示,与营养正常的患者相比,营养不良的患者6个月病死率或严重残疾率[改良rankin量表评分(mrs)=3~5]更高(or=2.08)。即使经过对年龄、性别、卒中的严重程度(包括吞咽能力)、卒中后功能等因素的校正,这个差异仍有统计学意义(or=1.52,p=0.03)。

    卒中指南要求卒中后应给予营养支持

     美国卒中学会卒中委员会发表的《缺血性卒中早期处理指南(2003)》中提到,卒中后患者通常因营养不良而使其恢复受影响,因此,营养支持显得非常重要。吞咽障碍与病死率升高有关,在床旁进行饮水吞咽试验是一种有效的筛查方法。许多患者因存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食,可放置鼻胃管或鼻十二指肠管来进行食饲和给药,必须进行静脉高营养治疗的情况较少。如果预期需要2周以上时间的管饲,经皮放置胃管比放置鼻胃管的效果好。欧洲卒中促进会《卒中治疗指南(2003)》也明确指出,急性卒中患者易患肺炎、尿路感染、营养不良或容量不足、深静脉血栓和肺栓塞等并发症,早期支持治疗和生理参数的监测能防止这些并发症发生。鼻饲可用于短期肠内营养,长期肠内营养则需经皮胃肠造瘘术。

     我国临床医师对卒中的治疗从宏观观念和策略到具体治疗思路和方法,与国际上都存在一定的差距。临床医师过多注重治疗卒中本身,在对并发症的预防中,往往忽略卒中后机体的营养状态,对卒中患者实施营养支持也缺乏足够认识。2005年发布的《中国脑血管病防治指南》中也未提及营养支持。因此可以说,在中国,营养支持在对卒中患者整体治疗管理中是一份迟来的爱。

    营养支持的途径

     目前针对卒中营养支持的临床研究仍然很少,有关营养支持的时机、方式和途径选择,以及营养支持对卒中预后的影响仍然存在许多争议,仍需要大样本的随机研究。arvid wretlind教授认为,问题不在于卒中是否需要营养支持治疗,而是在于如何进行营养支持治疗。

     在临床上,营养支持的方法有两种,经消化道的肠内营养法(en)和经静脉的肠外营养法(pn)。传统观念认为,卒中患者早期多出现吞咽障碍,胃动力下降,鼻饲容易引起反流、误吸等并发症,因此卒中的早期营养支持多主张完全肠外营养(tpn),并认为效果优于肠内营养法。近年来的研究发现,肠外营养可导致胃肠道的刺激减少,肠黏膜萎缩,肠道吸收功能削弱。静脉营养还加重机体呼吸和循环的负担,不但不能拮抗急性卒中时的高分解代谢,反而扩大机体对高代谢的反应程度,对卒中后脑功能恢复不利。

     肠内营养的优点有,可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性、维持肠道机械屏障,营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏、有利于蛋白质的合成和代谢调节,技术操作与监测简单,并发症少,费用低。事实上,营养支持治疗是所有疾病治疗的基础,也是卒中治疗的基础。只要病人的胃肠道有功能,就应开展肠内营养治疗。food trial collaboration中的大规模、多中心、临床随机对照试验(共纳入15个国家的859例患者)中,研究人员对急性卒中后吞咽障碍患者通过管饲方式提供营养支持,6个月后结果显示,早期管饲能将死亡危险降低5.8%(p=0.09),将不良转归(死亡或mrs=3~5)危险降低1.2%(p=0.7)。对经皮内镜胃造瘘术(peg)与鼻饲管比较研究后发现,peg组的死亡危险比鼻饲管组增加1%,peg组的不良转归危险比鼻饲管组显著增加7.8%(,p=0.05),表明peg不一定是急性卒中早期营养支持的最佳途径。